ИБП ИМПУЛЬС ТРИАТЛОН Т 40
Управление АКБ
ИБП ТРИАТЛОН Т 40 предназначен для работы с герметичными свинцово-кислотными аккумуляторами с клапаном сброса (VRLA), устанавливаемыми во внешних батарейных кабинетах или на стеллажах. Одна линейка аккумуляторов, подключаемых к ИБП, состоит из 62 АКБ номинального напряжения 12В с формированием средней точки, подключаемой к нейтрали N (нулевому проводнику). Линейка АКБ состоит из положительной и отрицательной групп АКБ, каждая из которых содержит последовательно соединенные аккумуляторы в количестве 31 шт. Емкость подключаемых АКБ выбирается в соответствии с требуемым временем автономной работы.
- Заряд постоянным током
На начальном этапе зарядки АКБ, когда аккумуляторы разряжены, выпрямитель ИБП осуществляет заряд батарей постоянным током фиксированной величины. Величина зарядного тока определяется параметрами АКБ и задаётся при вводе ИБП в эксплуатацию. Как правило, ток заряда ограничивается значением в 1/10 от ёмкости подключенных батарей. Выпрямитель контролирует напряжение на шине постоянного тока и при достижении заданного уровня напряжения выпрямитель переходит в буферный режим работы.
- Зарядка АКБ в буферном режиме
В данном режиме работы выпрямителя производится полный заряд АКБ постоянным напряжением. При достижении 100% заряда АКБ, ток снижается до величины, компенсирующей саморазряд аккумуляторов. АКБ при этом постоянно подключены к шине постоянного тока, находятся в буферном режиме. Напряжение заряда в буферном режиме для свинцово-кислотных АКБ определяет производитель АКБ. Уровень напряжения автоматически регулируется в зависимости от температуры АКБ, измеряемой температурным датчиком. Величина температурной компенсации настраивается при первом запуске ИБП ТРИАТЛОН Т 40 и должна быть изменена при замене аккумуляторных массивов на АКБ другого типа.
- Защита АКБ от глубокого разряда
Для исключения повреждения АКБ в процессе разряда, если в ходе работы ИБП от аккумулятора напряжение батарейного массива достигает минимально допустимого уровня, ИБП отключается.
Минимальное напряжение разряда в расчете на одну ячейку АКБ настраивается для свинцово-кислотных аккумуляторов в пределах 1,6-1,75 В. - Настройка сигнала «Низкий заряд АКБ»
При работе ТРИАТЛОН Т 40 от аккумуляторов, при снижении уровня заряда АКБ при достижении значения остаточной ёмкости АКБ в 40% от полной емкости, подается звуковой и световой аварийный сигнал «Низкий заряд АКБ». Значение 40% установлено по умолчанию на заводе изготовителе и может быть изменено пользователем в пределах между 20% и 70% от полного заряда батареи. Данный сигнал носит информационный характер и предупреждает о возможном скором отключении питания нагрузки.
Минимальное напряжение разряда в расчете на одну ячейку АКБ настраивается для свинцово-кислотных аккумуляторов в пределах 1,6-1,75 В.Особенности ТРИАТЛОН Т 40
Компактный дизайн
- Встроенный трансформатор гальванической изоляции на выходе для максимально безопасной установки.
- Простота установки и обслуживания, легкая интеграция ТРИАТЛОН Т 40 в коммерческие и промышленные системы.
Низкая стоимость владения
- Меньшее энергопотребление при питании нагрузки благодаря высокой эффективности.
- Снижение потерь энергии.
- Снижение потребления энергии и требований к охлаждению.
- Снижение эксплуатационных расходов на ИБП.
- Технология коррекции фактора мощности IGBT выпрямителя обеспечивает уровень входного фактора мощности близкий к 1 (≥0,99).
- Высокая входная мощность снижает затраты на электроэнергию, минимизирует требования к кабелю, устройствам защиты и ДГУ, что снижает стоимость инвестиций.
- Низкий уровень входных гармонических искажений тока (THDi) менее 3% исключает возникновение помех в питающей сети и применение дорогих фильтров гармоник.
- Небольшая площадь и удобство обслуживания.
Высокий выходной фактор мощности
- Выходной фактор мощности 1 (кВА=кВт) обеспечивает до 25% больше активной энергии в сравнении с традиционным ИБП.
- Без снижения активной мощности при факторе мощности от 0,9 (опережающий) до 0,9 (запаздывающий).
- Подходит для питания оборудования с емкостным или индуктивным характером потребления.
Максимальная доступность
- Установка в параллель до 8-ми ИБП ИМПУЛЬС ТРИАТЛОН Т 40 для резервирования (N+1) и увеличения мощности.
- Кольцевое соединение обеспечивает работоспособность параллельной системы при повреждении кабеля связи.
Расширенные коммуникационные возможности
- 1500 записей в журнале событий с детализацией параметров
- Дружественный мультиязычный сенсорный графический дисплей разрешением 320×240 точек
- ПО для мониторинга и отключения компьютеров
- Последовательные порты RS232 и RS485
- Карта Modbus RTU, ModBUS TCP (Опционально)
- 2 интерфейсных слота для опциональных карт
- Удаленное аварийное отключение (EPO)
- Выносная панель управления (Опционально)
- Карта релейных контактов (Опционально)
- Карта мониторинга SNMP (Опционально)
- Карта ProfiBUS (Опционально)
Гибкость в применении
- Опциональное исполнение IP31 и IP41 для работы в тяжелых условиях.
- Опциональное антикоррозийное покрытие электронных плат и компонентов.
- Температурный датчик для внешних батарейных кабинетов для расширенной автономии.
- Внешние батарейные кабинеты для различных типоразмеров АКБ для обеспечения расширенного времени автономии.
- ТРИАТЛОН Т 40 адаптирован для работы в 3-х проводной 3-х фазной сети (без нейтрали).
Трактор лтз т40ам реальные отзывы трактористов технические характеристики | Андрей Моисеев
Пришла ко мне в голову бредовая идея,купить старенький трактор т40ам с телегой и желательно со снеговым отвалом. Живу я в деревне думаю в хозяйстве пригодится, темболее зимой всегда проблема подъехать к дому,дороги плохо чистят. Да и так по хозяйству, в лес за дровами по грибы мусор вывести и т.д.. Есть правдо уазик 3303 бортовой, трудяга ещё тот,неподводил никогда, но исчерпал свои возможности.
Нехочеться его продавать, но если появиться т40 уазик в землю вростет.
Почитав отзывы решил поделится с вами,с моими будущими подписчиками да и просто со знающими и просто зашедшими сюда людьми
Трактор Лтз т40амТехнические характеристики лтз т40ам:
Мощность двигателя — Д-37, Д-144 37; 50 л.с. Конструктивная масса — 2.3–2.6 т. Диапазон скоростей — 1.6–27 км/ч. Количество передач вперед/назад — 7/7 Трактор тягового класса — 0.9 т.с. Габариты д /ш /в — 3660/1620/2100 мм. Агротехнический просвет — 500 мм. Регулируемая колея — 1200–1800 мм.
Отзывы трактористов:
Иван
Т-40АМ служит мне верой и правдой с 1999-го года. Использую его, в основном, для заготовки сена и перевозки навоза. С обработкой земли он справляется похуже, но и тот же МТЗ-80 в пахоте далеко не герой.
Трактор покупал с рук. Сразу же полностью его перебрал – буквально до каждой гаечки. После этого с обслуживанием и ремонтом не было никаких проблем. То ли он у меня какой-то особенный, то ли все зависит от отношения.
Не скрою, двигатель имеет свойство перегреваться, но в этом нет ничего страшного – постоял, остыл и можно продолжать работать.
Аккумулятор поставил 7 лет назад и по сей день на него не жалуюсь. Проблем нет даже в морозы. И это при том, что живу я в Сибири и зимы у нас суровые.
Косить и сгребать сено, конечно, было бы лучше на Т-25, но в таком случае мне потребовался бы еще один трактор для транспортировки. Сороковка же справляется с этими задачами самостоятельно.
Михаил
Был у меня такой трактор. Уж очень он капризный. Устал ремонтировать. Года четыре с ним возился, после чего продал и вздохнул с облегчением.
К достоинствам могу отнести разве что наличие декомпрессора и реверса, поскольку все остальное – недостатки.
Движок – это одна сплошная проблема. Мало того, что он выл по-страшному, так еще и перегревался постоянно (при пахоте хватало максимум на два часа). Моторесурс поршневой – в лучшем случае три года.
Конструкция мотора, откровенно говоря, неудачная. Он все время был грязный, а из всех щелей шло масло.
Да и сцепление оставляло желать лучшего. Регулировать его через лючок, расположенный в кабине, было неудобно. Болты корзины несколько раз отламывались. Стакан выжимного подшипника быстро изнашивался.
С коробкой передач тоже изрядно намучился. В ней высыпались подшипники, из-за чего включались две скорости одновременно.
Были претензии и к гидравлике. Постоянно барахлил гидроусилитель руля, клапан потока.
Кабина – это вообще беда. Голубятни и то просторнее. Обзор слишком плохой. Ну а о шумоизоляции можно даже не заикаться (ее не было в помине).
Как-то раз вспахал 2 га, так после этого пришлось три дня отходить – в ушах был такой свист, что хоть волком вой.
Пытался сделать кабину покомфортнее. Проложил шумку, установил печку, поменял родное сиденье . Стало лучше, но не намного. Вибрация и шум никуда не делись.
Вывод можно сделать только один – трактор давным-давно свое отжил. Продал и ничуть об этом не жалею. Тем, кто собирается его купить, советую десять раз все обдумать.
Роман смирнов
Всем привет!
Хорошая машина Т 40 – экономичная…. но зимой !!! при нуле и ниже, без факела в воздухан, не заведешь! Тэн в поддон вварил (1.5 кв) масло горячее крутит стартером бешено, а «прикурить» просит по-любому.
Алекс
ДОСТОИНСТВА:
простой, экономичный
НЕДОСТАТКИ:
Воздушное охлаждение, тесная кабина
Первый раз я познакомился с этим «произведением тракторостроения» состоялось еще в школе, когда параллельно с учебой мы проходили обучение на права тракториста. Потом были еще «встречи» и «совместная» работа.
Сейчас, конечно, есть трактора посовременнее, но этот, по прежнему остается в строю. Возникает вопрос: «Почему?»
Ну во-первых — это трактор универсал. Проще сказать что на нем нельзя делать. Он запросто вспашет огород, хорошо работает на покосе (с любыми сельхоз — машинами, а лучше всего с волокушей.
У него есть реверс, с какой скоростью движется передом, так может поехать и задом.) Замечательный транспортник, скорость небольшая, километров 25-30 в час, но для трактора хватает.
Во-вторых: экономичный. При нынешних ценах на дизельное топливо это немаловажно. Работая целый день ему достаточно 40 литров топлива (ест мало, работает много).
В третьих: простой в эксплуатации ремонтнопригодный. Запчасти есть практически в каждом специализированном магазине, все что душа пожелает (ни то что на импортную технику, многое под заказ). Цены, правда, на запчасти дороже, чем на «Беларусь». Если вовремя делать все ТО, служит хозяину верой а правдой.
Есть, конечно, у Т-40 и недостатки. Очень большой минус это воздушное принудительное охлаждение. В жаркую погоду, да еще если двигатель хорошо подношен, начинает через сапун выбрасывать масло, которое может явиться причиной пожара (настоящее бедствие на покосе). Не случайно, среди трактористов, у Т-40 прозвище — зажигалка. Еще один минус — тесная кабина.
А в целом, этот трактор незаменимый помощник для жителей сельской местности.
Николай Ильич
здравствуйте я в восторге от Т-40 это лучший трактор из ссср я так считаю. Я вырос в кабине этого трактора катался с дедом, а на данный
момент мне 37 лет и я знаю каждую часть этого трактора, есть 2 вида Т-40 » А и Б» А-без ведущего передка, Б-с ведущим передком.
этот трактор оснащен гидравлическим усилителем руля «то-есть на МТЗ нет там механика и при маневрах очень не удобно «тяжело». на нем стоит
4-х цилиндровый двигатель 36 лс, задний мост 6 передач в перед + включаешь ривес и теже 6 передач только назад. вес у него небольшой
всего 3 т этим трактором в поле пахать не залезишь сцепление порвёт,
он предназначен для транспортировки грузов или не сложной работе в поле » косилкой, пресом, варошилкой и тд.» этот трактор ест при средних
оборотах и при средней нагрузке около 6 литров дизельного топлива в час, у моего деда трактор работает 15 лет без кап-ремонта «потому-что
не был перегрет двигатель это очень важно ведь у него 5 колец на поршне а при перегревании происходит коррозия колец и цилиндра, двигатель у этих тракторов не боится больших оборотов, потомучто воздушное охлаждение.
И ещё хочу сказать вам на последок это самый проходимый трактор среди МТЗ, ЮМЗ и прочих советских тракторов .
если вы хотите купить его вы не пожалеите это работяга и я гарантирую вам что он не подведет ваши ожидания от него .
Технические характеристики трактора Т 40
Универсальный пропашной трактор Т-40, выпускаемый Липецким Тракторным заводом, оснащен двигателем Д-37М. Его модернизированный мотор имеет систему воздушного охлаждения, что позволяет максимально расширить универсальный характер эксплуатации этого агрегата. С точки зрения универсальности и эффективности эксплуатации Т-40 можно смело номинировать в категории « лучший трактор » отечественного производства и купить его, конечно б/у, до сих пор возможно по доступной цене.
Возможность использования навесного, полунавесного оборудования, прицепов и других сельскохозяйственных приспособлений позволяет эффективно использовать трактор данного типа в любой сфере народного хозяйства.
Т-40 – трактор, который можно использовать для междурядной обработки пропашных культур с сельскохозяйственных работах общего назначения. На нем осуществляется значительная доля грузовых местных перевозок. Обновленные модели, предусматривающие установку ходоуменьшителя, имеют большую маневренность и скорость движения, что еще больше расширяет рабочие возможности такого агрегата.
Модернизированный трактор Т-40 имеет гидроусилитель руля, приводной шкив, гидравлическую систему, боковые и задние валы отбора мощности. Кроме всего перечисленного обновленный универсальный трактор имеет более комфортную кабину и обновленное сцепление.
Модернизация трактора позволила увеличить его проходимость. Т-40 имеет привод на все четыре колеса и передний ведущий мост, который подключается автоматически в случае пробуксовки задних колес, а также при переднем или заднем ходе трактора.
Такая техника позволяет производить уборку снега на склоне в 16 градусов и на равнине.
Даже изготовленные 30-40 лет назад трактора Т-40 продолжают эксплуатироваться на территории бывшего союза, благодаря своей надежной конструкции и до сих пор выпускающихся для них запчастей. Капитальный ремонт Т-40 также распространен для увеличения его жизни.
T 40 Характеристики и комментарии от SilentStalker
Привет, воины,SilentStalker , которого большинство из вас может знать как главу FTR, он был моим наставником и сенсеем (он ненавидит, когда я называю его этим * Злое хихиканье *) по пути ведения блога и отца чехословацкого Дерево исследований в WoT согласилось написать серию сообщений о грядущих танках CZ:
Чехословацкий премиум уровня 6 — первый вводный чехословацкий средний танк для грядущей линейки. Как человек, который помог собрать все воедино, я оставлю несколько комментариев об этом танке и чехословацкой ветке в целом.Я не буду комментировать общие вещи, так как будет серия постов — по желанию Риты — о том, как все это было собрано воедино и почему там есть некоторые (кажущиеся нелогичными) детали.
Ну ладно. T 40. T 40 — средний танк, разработанный в конце 1946 года в ответ на требование чехословацких вооруженных сил разработать унифицированный средний танк. На тот момент коммунистическое будущее страны было далеко не определенным, и многие люди не могли представить, что произойдет через год после этого момента, поэтому в принципе не рассматривалось вооружение всей армии советскими технологиями (или, скорее, это не рассматривалось больше, чем вооружение — например, британской техникой).В 1945-1947 годах предпочтение отдавалось местным разработкам, но в армии серьезно не хватало бронетехники. Была масса советских танков от современных (ИС-2) до изношенных (например, 76-мм Т-34). Также была куча западных танков (Challengers, Cromwells, некоторые Stuarts), но большинство бронированных машин, которые у нас были, были немецкими (Panzer IV, Panthers, некоторые Tigers различных модификаций — но они никогда не использовались, много Jagdpanzer 38 и такой)..jpg)
Теперь, почему T 40 как премиум-танк
Как вы знаете, в WoT каждой новой нации предшествует премиум-танк, который идет на один или два патча вперед (два патча в этом случае IIRC, как могут появиться все чехословаки. в 0.9.12 к концу года). Следовательно, чтобы получить одобрение ветки, помимо подходящих кандидатов в ветку также должен был быть подходящий кандидат на премиум танки.На данный момент Т 40 еще не был обнаружен в архивах (я перейду к этому). Техника должна была быть средне-высокого уровня (6-8, потому что она хорошо продается) — это убрало много интересных машин из игры, поскольку они, по всей видимости, относятся к уровню не более 4-5.
Первыми кандидатами на эту роль были:
— своего рода сцена TVP с подходящим пистолетом — вы просто выбираете одно из пистолетов, которые предназначались для программы, устанавливаете его на одну из ранних моделей техники и делаете его премиальным. очень похоже на то, что WG так любит делать в последнее время
— Т-40/75 — модифицированный (часто оснащенный) Panzer IV
Первый вариант был наиболее желанным, последний был Меньше всего желательно, а Т-40/75 просто «меха».И вот начались поиски подходящего варианта.
В литературе (единственная книга — М. Дубанека), однако, T 40 ошибочно обозначен как ранняя часть программы T 50 компании Škoda. Дубанек неправильно обозначил целую кучу вещей, но, к счастью, я связался с г-ном Йиржи Тинтерой и г-ном Владимиром Францевым. Оба являются известными чешскими военными историками, и их познаниям в автомобилях Škoda и Praga нет равных. Они были достаточно любезны, чтобы согласиться помочь.
Чертежи Т 40 в архивах нашел Йиржи Тинтера.Дубанек (опубликовавший ранее книгу о послевоенных чехословацких конструкциях) вообще не упоминал обозначение Т 40.
И вот у нас внезапно появился автомобиль премиум-класса. Когда эта машина была в игре, ветка была окончательно одобрена. К тому времени я собрал много материалов по остальной части ветки и также передал их в WG.
О T 40 в игре
Škoda T 40 в игре на самом деле очень историческое (или, по крайней мере, соответствует предоставленным материалам). Внешний вид машины пришлось реконструировать специалистам Wargaming (как это бывает со всеми «бумажными» машинами). Когда я впервые увидел реконструированные образы на бумаге, я подумал: «Это круто!» — серьезно, это требует количества деталей, которые редко можно увидеть даже в книгах.Так что образы настолько историчны, насколько это возможно.
Теперь броня:
Опять же, довольно исторический. Проблема в том, что некоторые детали в документах не имели описанной толщины (в частности, маска), но в целом машина вполне правильная — лоб 65 мм, борта 30 мм, борта башни 40 мм, борта корпуса без наклона и т. Д. Брони немного. конечно, но с учетом уровня техники этого достаточно.
Статистика:
Уровень: 6 MT
Хитпоинтов: 700
Двигатель: 700 л.с.
Вес: 39.95 тонн
Удельная мощность: 17,52 л.с. / т
Максимальная скорость: 50/20 км / ч
Поворот корпуса: 38 град / с
Поворот башни: 33,4 град / с
Дальность обзора: 370
Дальность радиосвязи: 740,4
Броня корпуса: 65/40 /?
Бронирование башни: 65/40 /?
Орудие: 88 мм L / 57
Урон: 220/220/270
Пробитие: 132/200/44
Прицел: 9,068
ЗПМ: 1995
Перезарядка: 6,616
Точность: 0,364
Прицеливание: 2,4 с
Депрессия: — 5 / + 20
Gun:
Как вы уже догадались, это пистолет Tiger.
Нет! На самом деле это модифицированная 88-мм зенитная пушка, а не само орудие «Тигр». Орудие немного длиннее (L / 57) и, как видите, у него отсутствует дульный тормоз. Но для игровых целей это ружье «Тигр», за исключением снарядов. Золотые гильзы — это «Vz.46 průpalný» (модель 1946 года HEAT) и в основном вымышленные — были намерения разработать такие снаряды для орудия, но, насколько мне известно, этого так и не произошло. Углубление среднее (-5 / + 20), а время прицеливания и точность соответствуют общим характеристикам орудия, а также тому факту, что машина премиум-класса.Машина несет 80 снарядов, которые размещены по бортам башни и корпуса (в «нишах» над гусеницами). Это делает его довольно уязвимым с боков.
Мобильность:
16-цилиндровый дизельный двигатель Škoda, 700 лошадиных сил — исторический. Вес (39,95) также является историческим, поэтому отношение мощности к весу также (17,52). Максимальная скорость (50 км / ч) также является исторической — достаточно интересно, что автомобиль также имел 5 передач для заднего хода и мог двигаться назад так же быстро, как и вперед, но это невозможно смоделировать для целей баланса.
Радиостанция:
Это действительно интересно. К 1946 году единой радиостанции не существовало, и в описании машины не упоминался тип. Таким образом, это был в значительной степени призыв «что было бы лучшим радио для автомобиля», поскольку можно было выбрать все, что угодно — британское, немецкое или советское. В конце концов мы выбрали немецкую радиостанцию Fu 7 (в более поздних версиях она должна была быть заменена местной радиостанцией RM-31T). Однако это обозначение («FU 7 SE 20 U») составлено WG, и я понятия не имею, что оно означает.
Вывод:
В целом, на мой взгляд, неплохой маленький танк. Он не очень медленный, и пистолета достаточно даже против 8-го уровня (ну, по крайней мере, с золотыми боеприпасами).
РГ: Надеюсь, вам понравилось! 🙂
Maxicer T40 SAE 30/40 масло для смазки
СВОЙСТВА:
Высокая защита двигателя от образования лака на гильзах, что значительно снижает расход масла.
Минимальное образование шлама и отложений благодаря сбалансированному составу моющих и диспергаторов.Превосходные ингибиторы коррозии и окисления.
Высокая нейтрализующая способность агрессивных компонентов, выделяемых дымовыми газами.
Обеспечивает превосходную очистку двигателя, сводя к минимуму износ сегментов и втулок, тем самым значительно сокращая операции по техническому обслуживанию.
ТЕХНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ:
ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ | СТАНДАРТ | ЗНАЧЕНИЕ | ЗНАЧЕНИЕ |
Класс SAE | SAE J300 | 30 | 40 |
Вязкость при 100ºC (212ºF) (сСт) | ASTM D-445 | 9.3‐12,5 | 12,5–16,3 |
Индекс вязкости, не менее | ASTM D-2270 | 95 | 95 |
Температура вспышки (ºC) макс. | ASTM D-93 | 200 | 220 |
Температура застывания (ºC) мин. | ASTM D-97 | -20 | -15 |
TBN (мг КОН / г), не менее | ASTM D-2896 | 40 | 40 |
«Эти данные представляют собой средние значения после различных тестов.Учитывая большое разнообразие условий эксплуатации
, они не являются основанием для установки спецификаций ».
ТЕХНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ:
Соответствует требованиям спецификаций API CF и API CD.
По составу и физико-химическим характеристикам они соответствуют требованиям большинства производителей дизельных двигателей, включая Man & BW, Caterpillar, Deutz, Store-Werksspor и т.
Д.NTD40N03R — Power MOSFET
% PDF-1.4 % 1 0 obj > эндобдж 5 0 obj / Название (NTD40N03R — Power MOSFET) >> эндобдж 2 0 obj > эндобдж 3 0 obj > транслировать BroadVision, Inc.2020-11-13T15: 15: 13 + 08: 002010-07-06T15: 59: 50-07: 002020-11-13T15: 15: 13 + 08: 00application / pdf
40 CFR § 261.
24 — Характеристика токсичности. | CFR | Закон США§ 261.24 Характеристика токсичности.
(a) Твердые отходы (за исключением отходов газовых заводов) проявляют характеристику токсичности, если с использованием процедуры выщелачивания характеристик токсичности, Метод испытаний 1311 в «Методах испытаний для оценки твердых отходов, физические / химические методы», Публикация EPA SW- 846, как указано в пункте 260.11 данной главы посредством ссылки, экстракт репрезентативной пробы отходов содержит любые загрязнители, перечисленные в таблице 1, в концентрации, равной или превышающей соответствующее значение, указанное в этой таблице.Если отходы содержат менее 0,5 процента фильтруемых твердых частиц, сами отходы после фильтрации с использованием методологии, изложенной в Методе 1311, считаются экстрактом для целей этого раздела.
(b) Твердые отходы, проявляющие характеристики токсичности, имеют номер опасных отходов Агентства по охране окружающей среды, указанный в таблице 1, который соответствует токсичному загрязнителю, делающему их опасными.
Таблица 1 — Максимальная концентрация загрязняющих веществ для характеристики токсичности
| EPA HW No. 1 | Загрязнение | № CAS 2 | Нормативный уровень(мг / л) |
|---|---|---|---|
| D004 | Мышьяк | 7440-38-2 | 5,0 |
| D005 | Барий | 7440-39-3 | 100,0 |
| D018 | Бензол | 71-43-2 | 0,5 |
| D006 | Кадмий | 7440-43-9 | 1.0 |
| D019 | Тетрахлорметан | 56-23-5 | 0,5 |
| D020 | Хлордан | 57-74-9 | 0,03 |
| D021 | Хлорбензол | 108-90-7 | 100,0 |
| D022 | Хлороформ | 67-66-3 | 6,0 |
| D007 | Хром | 7440-47-3 | 5..jpg) 0 |
| D023 | о-Крезол | 95-48-7 | 4 200,0 |
| D024 | м-Крезол | 108-39-4 | 4 200,0 |
| D025 | п-Крезол | 106-44-5 | 4 200,0 |
| D026 | Крезол | 4 200,0 | |
| D016 | 2,4-Д | 94-75-7 | 10.0 |
| D027 | 1,4-дихлорбензол | 106-46-7 | 7,5 |
| D028 | 1,2-дихлорэтан | 107-06-2 | 0,5 |
| D029 | 1,1-дихлорэтилен | 75-35-4 | 0,7 |
| D030 | 2,4-Динитротолуол | 121-14-2 | 3 0,13 |
| D012 | Эндрин | 72-20-8 | 0.02 |
| D031 | Гептахлор (и его эпоксид) | 76-44-8 | 0,008 |
| D032 | Гексахлорбензол | 118-74-1 | 3 0,13 |
| D033 | Гексахлорбутадиен | 87-68-3 | 0,5 |
| D034 | Гексахлорэтан | 67-72-1 | 3,0 |
| D008 | Свинец | 7439-92-1 | 5.0 |
| D013 | Линдан | 58-89-9 | 0,4 |
| D009 | Меркурий | 7439-97-6 | 0,2 |
| D014 | Метоксихлор | 72-43-5 | 10,0 |
| D035 | Метилэтилкетон | 78-93-3 | 200,0 |
| D036 | Нитробензол | 98-95-3 | 2. 0 |
| D037 | Пентахлорфенол | 87-86-5 | 100,0 |
| D038 | Пиридин | 110-86-1 | 3 5,0 |
| D010 | Селен | 7782-49-2 | 1,0 |
| D011 | Серебро | 7440-22-4 | 5,0 |
| D039 | Тетрахлорэтилен | 127-18-4 | 0.7 |
| D015 | Токсафен | 8001-35-2 | 0,5 |
| D040 | Трихлорэтилен | 79-01-6 | 0,5 |
| D041 | 2,4,5-Трихлорфенол | 95-95-4 | 400,0 |
| D042 | 2,4,6-Трихлорфенол | 88-06-2 | 2,0 |
| D017 | 2,4,5-ТП (Сильвекс) | 93-72-1 | 1.0 |
| D043 | Винилхлорид | 75-01-4 | 0,2 |
8 признаков того, что вы интроверт
Интроверсия — это черта личности, характеризующаяся сосредоточением внимания на внутренних чувствах, а не на внешних источниках стимуляции. Интроверты и экстраверты часто рассматриваются как две крайние противоположности, но правда в том, что большинство людей находится где-то посередине.
Хотя интроверты составляют от 25 до 40 процентов населения, до сих пор существует много неправильных представлений об этом типе личности. Также важно отметить, что интроверсия — это не то же самое, что социальная тревога или застенчивость. Быть интровертом не означает, что вы социально обеспокоены или застенчивы.
8 признаков того, что вы интроверт
Что такое интроверт?
Интроверсия — одна из основных черт личности, выявленных во многих теориях личности.
Интроверты, как правило, обращаются внутрь или больше сосредоточены на внутренних мыслях, чувствах и настроении, чем на поисках внешней стимуляции.
Интроверсия обычно рассматривается как часть континуума наряду с экстраверсией. Интроверсия указывает на один конец шкалы, а экстраверсия — на другой.
Термины интроверсия и экстраверсия (также часто называемые экстраверсией) были популяризированы благодаря работам Карла Юнга и позже стали центральными частями других выдающихся теорий, включая теорию личности большой пятерки.Измерение интроверсия-экстраверсия также является одной из четырех областей, определенных Индикатором типа Майерс-Бриггс (MBTI). Согласно многим теориям личности, каждый в той или иной степени обладает как интроверсией, так и экстраверсией. Однако люди часто склоняются в ту или иную сторону.
Интроверты, как правило, более спокойны, замкнуты и задумчивы. В отличие от экстравертов, которые получают энергию от социального взаимодействия, интроверты должны расходовать энергию в социальных ситуациях. После посещения вечеринки или проведения времени в большой группе людей интроверты часто чувствуют потребность «подзарядиться», проведя некоторое время в одиночестве.Взаимодействие с другими людьми
Иллюстрация Джошуа Сонга. © Verywell, 2018.Причины
Чтобы понять, почему некоторые люди интроверты, а некоторые экстраверты, важно понимать роль, которую играет физиология вашего тела. То, как ваше тело реагирует на внешнюю среду, играет решающую роль в определении вашего уровня экстраверсии и интроверсии.
На физиологическом уровне сеть нейронов, расположенных в стволе мозга, известная как ретикулярная активирующая система (РАС), отвечает за регулирование уровней возбуждения, включая бодрствование и переходы между сном и бодрствованием.
Взаимодействие с другими людьми
РАС также играет роль в контроле того, сколько информации вы принимаете во время бодрствования. Столкнувшись с потенциальными угрозами в окружающей среде, РАС повысит уровень вашего возбуждения, чтобы вы были начеку и были готовы справиться с опасностью. У каждого человека есть базовая установка уровня возбуждения. Некоторые люди обычно имеют гораздо более высокую уставку, в то время как другие имеют гораздо более низкую уставку.
Психолог Ганс Айзенк предположил, что эти уровни возбуждения можно рассматривать как континуум.Согласно его теории возбуждения экстраверсии:
- 15 процентов людей имеют минимальную уставку, что означает, что у них естественный низкий уровень возбуждения
- 15 процентов людей имеют высокую уставку, что означает, что они, естественно, имеют тенденцию быть более возбужденными
- 70 процентов людей находятся где-то в середине континуума
Согласно теории Айзенка, интроверты — это те, у кого от природы высокий уровень возбуждения. Поскольку интроверты, как правило, испытывают хронически высокий уровень возбуждения, они склонны искать занятия и среду, в которой они могут избежать чрезмерной стимуляции.Из-за своего естественного высокого уровня возбуждения они более бдительны и получают больше информации из окружающей среды. Убегая куда-нибудь, чтобы иметь время в одиночестве, чтобы перезарядиться, дает им возможность осмыслить и осмыслить то, что они узнали.
Общие знаки
Вы полагаете, что знаете, кто такой интроверт, а кто нет? Хотя вы можете думать об интроверте как о застенчивом цветочнике, который предпочитает оставаться дома в одиночестве, а не общаться, на самом деле интроверты могут быть разных типов с самыми разными характеристиками.
Безусловно, есть множество социально замкнутых интровертов, которые предпочли бы остаться дома и почитать книгу, а не пойти на большую вечеринку, но есть также много интровертов, которым нравится общаться.
Возможно, вы даже удивитесь, узнав, что многие люди, которых вы считаете «социальными бабочками», на самом деле могут быть довольно интровертами.
Ниже приведены лишь некоторые из признаков того, что вы (или кто-то из ваших знакомых) можете быть интровертом.
1. Пребывание рядом с большим количеством людей истощает вашу энергию
Вы когда-нибудь чувствовали себя истощенными, проводя время с большим количеством людей? Часто ли после дня общения с другими вам нужно уединяться в тихом месте и проводить много времени наедине с собой? Одной из основных характеристик этого типа личности является то, что интроверты должны тратить энергии в социальных ситуациях, в отличие от экстравертов, которые получают энергии от таких взаимодействий.Взаимодействие с другими людьми
Это не означает, что все интроверты вообще избегают общественных мероприятий.
Многие интроверты действительно любят проводить время с другими людьми, но с одной важной оговоркой: интроверты предпочитают компанию близких друзей. В то время как экстраверт может пойти на вечеринку с целью познакомиться с новыми людьми, интроверт намерен проводить время, разговаривая с хорошими друзьями.
2. Наслаждайтесь одиночеством
Как интроверт, ваше представление о хорошем времени — это тихий вечер для себя, чтобы насладиться своими хобби и интересами.
Несколько часов наедине с хорошей книгой, спокойная прогулка на природе или любимая телепрограмма — отличный способ помочь вам почувствовать себя заряженным и заряженным энергией.
Это не означает, что среднестатистический интроверт все время хочет побыть в одиночестве. Многие интроверты любят проводить время с друзьями и общаться со знакомыми людьми в социальных ситуациях. Главное помнить, что после долгого дня социальной активности интроверт, вероятно, захочет уединиться в тихом месте, чтобы подумать, поразмыслить и подзарядиться.
Если несколько часов, чтобы побыть одному, похоже на ваше представление о хорошем времени, вы просто можете быть интровертом.
3. У вас небольшая группа близких друзей
Одно из распространенных заблуждений об интровертах — то, что они не любят людей. Хотя интроверты обычно не любят много общаться, им нравится иметь небольшую группу друзей, с которыми они особенно близки. Вместо того, чтобы иметь большой круг общения людей, которых они знают только на поверхностном уровне, интроверты предпочитают придерживаться глубоких, длительных отношений, отмеченных большой близостью и интимностью.
Исследователи обнаружили, что люди с высоким уровнем этой черты, как правило, имеют меньшую группу друзей. В то время как у экстравертов обычно широкий круг друзей и знакомых, интроверты обычно гораздо более тщательно выбирают своих друзей. Их самые близкие отношения имеют тенденцию быть глубокими и значительными. Они также предпочитают общаться с людьми один на один, а не в большой группе.
Если ваш круг общения небольшой, но очень тесный, велика вероятность, что вы интроверт.
4. Люди часто описывают вас как спокойного человека и могут столкнуться с трудностями при знакомстве с вами
Интровертов часто называют тихими, сдержанными, мягкими и иногда ошибочно принимают за застенчивых.
Хотя некоторые интроверты, безусловно, застенчивы, людям определенно не следует принимать скрытность интровертов за робость. Во многих случаях люди с этим типом личности просто предпочитают тщательно подбирать слова и не тратить время и силы на ненужную болтовню.
Если вы спокойный и немного сдержанный тип, вы, вероятно, интроверт.
5. Слишком сильная стимуляция заставляет вас отвлекаться и терять концентрацию
Когда интровертам приходится проводить время в очень беспокойных делах или в обстановке, они могут в конечном итоге чувствовать себя несосредоточенными и подавленными. С другой стороны, экстраверты, как правило, преуспевают в ситуациях, когда много активности и мало шансов наскучить.
Согласно по крайней мере одному исследованию, исследователи обнаружили, что интроверты легче отвлекаются, чем экстраверты, что является одной из причин, по которой интроверты предпочитают более тихую и менее беспокойную обстановку.
Если вы чувствуете себя подавленным в загруженных социальных ситуациях, вы, вероятно, интроверт.
6. Вы очень осведомлены о себе
Поскольку интроверты склонны обращаться внутрь себя, они также тратят много времени на изучение собственного внутреннего опыта. Если вы чувствуете, что обладаете очень хорошими знаниями и понимаете себя, свои мотивы и свои чувства, вы можете быть более интровертом.
Интровертам нравится просто думать и исследовать вещи в собственном сознании.Самосознание и самопонимание важны для интровертов, поэтому они часто посвящают много времени тому, чтобы больше узнать о себе. Это может включать изучение увлечений, которые им нравятся, размышления о своей жизни и чтение книг, посвященных темам и темам, которые важны для них.
Если вы чувствуете, что осознаете себя и наслаждаетесь получением глубоких знаний о себе, возможно, вы в большей степени интроверт.
7. Вы любите учиться, наблюдая за телом
Если экстраверты предпочитают сразу же учиться на практике, интроверты обычно предпочитают учиться через наблюдение.В то время как экстраверты обычно учатся методом проб и ошибок, интроверты лучше всего учатся, наблюдая.
Интровертам нравится наблюдать, как другие выполняют задачу, часто неоднократно, до тех пор, пока они не почувствуют, что могут воспроизвести действия самостоятельно. Когда интроверты учатся на собственном опыте, они предпочитают практиковаться в уединенном месте, где они могут развить свои навыки и способности, не выступая перед аудиторией.
Если вам нравится узнавать больше, наблюдая, а не делая, есть шанс, что у вас более замкнутый характер.
8. Вас тянет к работе, связанной с независимостью
Как вы можете себе представить, работа, требующая значительного социального взаимодействия, обычно мало привлекает людей с высоким уровнем интроверсии. С другой стороны, карьера, предполагающая независимую работу, часто является отличным выбором для интровертов.
Например, интроверту может понравиться работать писателем, бухгалтером, программистом, графическим дизайнером, фармацевтом или художником.
Интроверсия против застенчивости
Важно отметить, что интроверсия не обязательно означает застенчивость.В своей книге Развитие застенчивости и социальной изоляции авторы Шмидт и Басс пишут: «Общительность относится к мотиву, сильному или слабому, желания быть с другими, тогда как застенчивость относится к поведению, когда с другими, сдерживаемым или раскованным. , а также чувство напряжения и дискомфорта «.
Застенчивость указывает на боязнь людей или социальных ситуаций. С другой стороны, интроверты просто не любят тратить много времени на общение с другими людьми.
Тем не менее, интроверты ценят общение с людьми, с которыми они близки.Они находят «светскую беседу» утомительной, но им нравится вести глубокие, содержательные беседы. Интроверты также склонны думать о вещах, прежде чем говорить. Они хотят иметь полное представление о концепции, прежде чем высказывать свое мнение или пытаться предложить объяснение.
Заблуждения
В отличной статье, опубликованной в журнале « Atlantic Monthly », автор Джонатан Раух рассмотрел некоторые распространенные мифы и заблуждения об интровертах. Хотя интровертов часто называют застенчивыми, отстраненными и высокомерными, Раух объясняет, что такое восприятие является результатом неспособности экстравертов понять, как работают интроверты.
«Экстраверты мало или совсем не разбираются в интроверсии», — предполагает Раух. «Они полагают, что компания, особенно их собственная, всегда приветствуется. Они не могут представить, зачем кому-то нужно побыть одному; более того, они часто обижаются на такое предложение. Как только я пытался объяснить этот вопрос экстравертам, я никогда не чувствовал, что кто-то из них действительно понимает ».
По оценкам, экстравертов больше, чем интровертов, примерно в три раза.
Интроверты часто обнаруживают, что другие люди пытаются изменить их или даже предполагают, что с ними что-то «не так».Нет ничего более далекого от правды. Хотя интроверты составляют меньшую часть населения, не существует правильного или неправильного типа личности. Вместо этого и интроверты, и экстраверты должны стремиться понять различия и сходства друг друга.
Слово Verywell
Помните, что интроверсия — это не характеристика по принципу «все или ничего». Люди могут быть так называемыми интровертами с большой буквы (она же «очень интроверты») или в некоторых ситуациях могут быть общительными с некоторыми интровертными наклонностями.Интроверсия существует в континууме с экстраверсией, и большинство людей склонны находиться где-то посередине между ними.
Если вы отождествляете себя с некоторыми характеристиками интроверсии и некоторыми характеристиками экстраверсии, то с большой вероятностью вы относитесь к 70 процентам людей, которые попадают где-то посередине. Амбивертам нравится как проводить время с другими, так и проводить время в одиночестве, в зависимости от ситуации и их потребностей в данный момент.
Самое главное, помните, что один тип не «лучше» другого.Каждая тенденция может иметь свои преимущества и недостатки в зависимости от ситуации. Однако, лучше понимая свою личность, вы можете научиться использовать свои сильные стороны.
Если вы интроверт, найдите способы справиться, если возбуждение из внешнего мира станет слишком сильным. Найдите тихий момент, где вы сможете уйти от подавляющего шума и подзарядиться.
В одном исследовании взрослых интровертов в возрасте от 18 до 80 лет выяснилось, что те, у кого были прочные социальные отношения и навыки эмоциональной регуляции, были более счастливыми, чем те, у кого этих навыков не было.Максимально используйте свои сильные стороны, поддерживая близкие отношения, чтобы развивать прочные социальные связи и использовать свою склонность смотреть внутрь себя, чтобы развить твердое эмоциональное понимание.
Интроверсия — это совершенно нормально. Однако если вы обнаружите, что ваши интровертные наклонности являются результатом беспокойства, которое влияет на ваше нормальное повседневное функционирование, проконсультируйтесь с врачом или специалистом в области психического здоровья.
Коллоидный диоксид кремния LUDOX®
Продукты коллоидного диоксида кремния LUDOX ® представляют собой водные дисперсии частиц диоксида кремния в диапазоне малых нанометрового размера, которые обычно имеют узкое распределение частиц по размерам.Дизайн и контроль процесса обеспечивают качество и согласованность. В сочетании с превосходной чистотой и широким спектром возможностей, эти характеристики делают семейство коллоидного диоксида кремния LUDOX ® отличным выбором для многих областей применения.
Коллоидный диоксид кремния LUDOX ® улучшает характеристики ваших продуктов в качестве неорганических связующих, армирующих и упрочняющих веществ, огнеупорных связующих веществ и модификаторов поверхности. В качестве связующего вещества, оно обеспечивает превосходную прочность и адгезию в каталитических washcoats и каталитические структуры, точность инвестиционных литейных форм, изоляционные плиты и другие части на основе огнеупорного волокна.Его также можно использовать в качестве источника диоксида кремния с низким содержанием натрия при производстве цеолитов, в качестве дополнительных связующих в функциональных покрытиях, в качестве флокулянтов и в производстве бумаги.
Выбирая коллоидный диоксид кремния LUDOX ® , вы выбираете преимущества работы с Grace. Наш опыт в области кремнезема — материала, который Grace вводит новшества более века — проявляется в обслуживании клиентов и оказываемой нами поддержке. Обладая уникальными собственными знаниями в области выращивания частиц и разработки рецептур, Grace разрабатывает решения, обеспечивающие правильные характеристики продукта для вашего применения.
А всестороннее понимание отраслевых процессов и проблем нашими преданными командами НИОКР и технической поддержки гарантирует, что вы получите максимальную отдачу от наших продуктов.
Коллоидный диоксид кремния Ludox® — области применения
| Катализаторы | Носители катализаторов и связующие, катализаторы контроля выбросов — связующее, источник цеолита | LUDOX ® AS-30 LUDOX ® AS-40 LUDOX ® FM LUDOX ® HS-40 | LUDOX ® P T-40AS | ||||||
| Прецизионное литье по выплавляемым моделям | Связующее | LUDOX ® HS-30 LUDOX® HS- 30 HIPH LUDOX ® SK | LUDOX® SK-F LUDOX ® SK-R LUDOX ® SM | ||||||
| Бетон / Торкрет-бетон | Цементные или пуццолановые свойства | LUDOX ® HS-40 | |||||||
| Огнеупор | Связующее для неорганических волокнистых форм, добавка для цемента | LUDOX ® AS-40 | |||||||
| Поверхность, пол | Полировальное или противоскользящее средство, модификация поверхности Бетон: полировка / уплотнители Воск: антиабразивный | Полисиликат лития | LUDOX ® HS-40 | Функциональные покрытия | Связующее, противоизносное, усиливающее, противоскользящее | Полисиликат лития | LUDOX ® DF | ||
| Антипригарная посуда | Усилитель адгезии | LUDOX ® HS-40 | 03Металл | Коррозионная стойкость Антиабразивный усилитель | LUDOX ® AM | LUDOX ® HSA | |||
| Бумага для струйной печати | Изображения с высоким разрешением | LUDOX ® CL-P | |||||||
| Удерживающий и дренажный флокулянт, фрикционный агент, модификация поверхности | LUDOX ® AS-40 | LUDOX ® P W-30 | |||||||
| Керамическая плитка | Противоскользящая | LUDOX ® -40 | |||||||
| Силиконовые клеи (герметики) | Усилитель / усилитель | ® LUDOX | ® LUDOX 90 LUDOX ® HS-40 LUDOX ® P X-30 LUDOX ® P T-40 | LUDOX ® P T-40AS | |||||
Характеристики и преимущества продукта ludox ®
LUDOX ® AM | Монодисперсный | |
LUDOX ® AS-30 | Монодисперсный | |
LUDOX ® AS-40 | Монодисперсный счетчик ионов | |
LUDOX ® CL | М онодисперсный |
|
LUDOX ® CL-P | Monodisper размер частиц |
| LUDOX ® CL-X | Монодисперсный |
LUDOX ® HS-30 | Монодисперсный erse | |
LUDOX ® HSA | Монодисперсный | |
| P T-40 | Полидисперсный | |
LUDOX ® P W-30 | Poly ||
LUDOX ® P X-30 | Полидисперсный | М онодисперсный |
LUDOX ® SM | Монодисперсный | |
LUDOX SM-AS | Монодисперсный | |
LUDOX ® TM-50 | Монодисперсный | |
LUDOX ® TMA | Монодисперсный |
Низкие характеристики с повышенной опасностью для стран США Способность поставлять лекарства от расстройства, связанного с употреблением опиоидов | Употребление психоактивных веществ и зависимость | Открытие сети JAMA
Ключевые моменты español 中文 (китайский)Вопрос Каковы характеристики округов США с высоким уровнем смертности от передозировки опиоидов и низкой способностью доставлять лекарства от расстройства, связанного с употреблением опиоидов?
Выводы В этом перекрестном исследовании данных из 3142 округов США, округа в Южной Атлантике, Горном и Восточно-Северо-Центральном регионах имели более чем в два раза больше шансов оказаться в группе высокого риска смертности от передозировки опиоидов и не имели возможности доставлять лекарства от опиоидов.
беспорядок в употреблении.Более высокая плотность врачей первичной медико-санитарной помощи, более молодое население, микрополитический статус и более низкие уровни безработицы были связаны с более низким риском передозировки опиоидами и меньшим риском отсутствия возможностей для доставки лекарств от расстройства, связанного с употреблением опиоидов.
Значение Стратегии снижения смертности от передозировки опиоидами путем усиления лечения от наркозависимости должны быть нацелены на городские округа в Аппалачах, Среднем Западе и Горном округе и включать усилия по увеличению числа врачей первичной медико-санитарной помощи и возможностей трудоустройства.
Важность Смертность от передозировки опиоидов в Соединенных Штатах продолжает расти, что отражает растущую потребность в лечении людей с расстройством, вызванным употреблением опиоидов (OUD). Мало что известно об округах с высокими показателями смертности от передозировки опиоидов, но низкой доступностью лечения OUD.
Цель Выявить характеристики округов США со стабильно высокими показателями смертности от передозировки опиоидов и низкой способностью доставлять лекарства от OUD.
Дизайн, обстановка и участники В этом перекрестном исследовании данных из 3142 округов США с 1 января 2015 г. по 31 декабря 2017 г. показатели смертности от передозировки опиоидов сравнивались с доступностью в 2017 г. поставщиков лекарств от ПН (24851 врач, отказавшийся от бупренорфина [врачи, медсестра практикующие врачи и фельдшеры], 1517 программ лечения опиоидами [предоставление метадона] и 5222 медицинских специалиста, которые могли бы прописать налтрексон пролонгированного действия).Статистический анализ проводился с 20 апреля 2018 г. по 8 мая 2019 г.
Экспозиции Демографические данные, рабочая сила, отсутствие страховки, плотность дорог, урбанизация, назначение опиоидов и характеристики регионального подразделения на уровне округа.
Основные результаты и мероприятия Переменная результата, «округ с высоким риском опиоидов», была бинарным индикатором высокого (выше общенационального) уровня смертности от передозировки опиоидов с низким (ниже национального) показателем доступности поставщиков для доставки лекарств от OUD.Модели пространственной логистической регрессии использовались для определения ассоциаций с округом с высоким риском опиоидов.
Результаты Из 3142 округов в 751 (23,9%) был зарегистрирован высокий уровень смертности от передозировки опиоидов. В общей сложности в 1457 округах (46,4%) и 946 из 1328 сельских округов (71,2%) в 2017 г. не было общедоступных поставщиков лекарств от OUD. Горные районы и районы Южной Атлантики имели повышенные шансы оказаться в округах с высоким риском опиоидов (Восток-Север-Центральный: отношение шансов [OR], 2.21; 95% ДИ 1,19-4,12; Гора: OR, 4,15; 95% ДИ 1,34-12,89; и Южная Атлантика: OR — 2,99; 95% ДИ 1,26-7,11). Увеличение безработицы на 1% было связано с повышенными шансами (OR, 1,09; 95% CI, 1,03–1,15) того, что округ является округом с высоким риском опиоидов. Округа с дополнительными 10 врачами первичной медико-санитарной помощи на 100000 населения имели меньший риск стать опиоидными округами высокого риска (OR 0,89; 95% CI, 0,85-0,93), как и округа, которые были микрополитенами (по сравнению с мегаполисами) (OR 0,67; 95% ДИ, 0,50-0,90) и тех, у которых был дополнительный 1% населения моложе 25 лет (OR, 0.95; 95% ДИ, 0,92-0,98).
Выводы и значимость Округа с низкой доступностью поставщиков лекарств от OUD и высоким уровнем смертности от передозировки опиоидов с меньшей вероятностью были микрополитическими и имели более низкую плотность врачей первичной медико-санитарной помощи, но с большей вероятностью находились в восточно-северо-центральном, южно-атлантическом или горном районе и имели более высокий уровень безработицы. Эти факторы должны учитываться в стратегиях увеличения количества медикаментозного лечения.
Политики стремятся смягчить неблагоприятные последствия опиоидного кризиса, который в 2017 году стал причиной более 130 смертей в день. 1 Население с расстройством, связанным с употреблением опиоидов (OUD) 2 продолжает расти, составив от 2,1 до 6 миллионов человек в 2017 году. OUD, получающие лечение, 3 , 6 , 7 Политики, расширяющие доступ к научно-обоснованному лечению и предоставляющие его, имеют решающее значение для снижения риска передозировки опиоидов. 8 -10
Лекарства для лечения OUD (MOUD) являются стандартным критерием для лечения OUD.Три MOUD — гидрохлорид метадона, гидрохлорид бупренорфина и гидрохлорид налтрексона с пролонгированным высвобождением — все были показаны в клинических испытаниях для снижения употребления опиоидов и неблагоприятных последствий для здоровья. 11 -23 Лечение метадоном было связано со снижением на 53%, а лечение бупренорфином было связано со снижением общей смертности на 37% среди пациентов с OUD по сравнению с теми, кто не получал MOUD в течение 12 месяцев после нефатальной передозировки. 24
Однако данные свидетельствуют о том, что доступность MOUD расширяется медленно и во многих случаях недоступна. 24 -26 Только программы лечения опиоидами (ОТП), которые строго регулируются на федеральном уровне и уровне штата, могут поставлять метадон 27 ; это ограничение способствовало сокращению и относительно стабильному предложению метадона со временем. 3 , 28 Хотя некоторые ОТП также поставляют продукты с бупренорфином для лечения OUD, 29 , 30 изменение политики 2002 г., которое предоставило врачам в амбулаторных неспециализированных учреждениях право прописывать бупренорфин с обучением и освобождением от прав, выданным федеральным правительством. Агентство по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психическим здоровьем (SAMHSA) привело к увеличению доступности бупренорфина.
31 , 32 В отличие от метадона и бупренорфина, обоих опиоидных агонистов, более новый налтрексон с пролонгированным высвобождением является антагонистом опиоидов 33 , который может быть прописан любым лицензированным врачом. Однако пациенты должны воздерживаться от опиоидов в течение как минимум 7-10 дней до лечения налтрексоном с пролонгированным высвобождением, и данные, демонстрирующие эффективность этого препарата в предотвращении передозировки у пациентов с нефатальной передозировкой, отсутствуют. 24
Поскольку данные подтверждают использование MOUD, а не других методов лечения для снижения передозировки опиоидов, существует острая необходимость охарактеризовать области, в которых потребность и доступность поставщиков лечения MOUD имеют пагубное несоответствие.Предыдущие исследования изучали доступность метадона и бупренорфина на уровне штата, 3 , 29 , 34 доступность только бупренорфина, 29 , 34 -39 или наличие средств для лечения наркозависимости лечение пациентов с MOUD. 26 , 40 Недавние исследования изучали геопространственную связь между уровнем бупренорфина на уровне округа и поставками ОТП и смертностью от передозировки опиоидов, 41 , 42 , но ни одно из округов не охарактеризовало страны с высоким бременем передозировки и низкой способностью доставлять MOUD. .Учитывая высокий уровень внутригосударственной изменчивости доступности поставщиков MOUD 25 , 39 и вред от передозировки опиоидов, 25 , а также важность направления ресурсов на страны с наибольшим риском несоответствия между лечением и вредом, мы стремились восполнить этот пробел в литературе. Мы предположили, что высокий уровень назначения опиоидных анальгетиков, расположение в Аппалачских регионах и низкая плотность специалистов в области психического здоровья и клиницистов первичной медико-санитарной помощи будут связаны с низким количеством поставщиков MOUD и высокими показателями смертности от передозировки опиоидов на уровне округов.
Исследуемые группы населения и источники данных
Мы проанализировали характеристики, связанные с низкой доступностью поставщиков MOUD и высокими показателями смертности от передозировки опиоидов, используя план геопространственного кросс-секционного анализа, который объединил данные на уровне округов с 1 января 2015 года по 31 декабря 2017 года из нескольких источников с данными о смертности. из Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC).Утверждение институционального наблюдательного совета не требовалось для этого исследования, в котором использовались все общедоступные данные, согласно Мичиганскому университету, Руководство по проведению исследовательских операций, часть 4. 43 Это исследование было проведено после публикации «Усиление отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии» (STROBE). руководящие принципы для поперечных исследований. 44
Доступность ОТП и врачей, которым не разрешен бупренорфин, по состоянию на 19 сентября 2017 г. была определена на общедоступных веб-сайтах по поиску поставщиков услуг SAMHSA. 28 , 45 Для OTP это полный список всех 1517 учреждений OTP, имеющих лицензию на предоставление метадона для лечения OUD. Что касается бупренорфина, это составляет полный список из 24851 клиницистов (врачей, практикующих медсестер и помощников врачей), сертифицированных в соответствии с федеральным законом для назначения бупренорфина в рамках процесса отказа от прав 31 , 32 и которые согласились быть внесенными в список на веб-сайте для цель выявления пациентов, обращающихся за лечением бупренорфином.Мы получили исчерпывающий список от компании Alkermes Inc, производителя налтрексона с пролонгированным высвобождением вивитрола, из 5222 медицинских работников, перечисленных в общедоступном поисковом инструменте поиска лечения, которые активно выписывали лекарство по состоянию на 30 ноября 2017 г.
46
Для каждого из этих 3 MOUD мы географически закодировали адреса всех провайдеров лечения. Затем мы посчитали количество поставщиков на 100000 жителей округа для каждого лекарства отдельно и по трем агрегированным MOUD.В качестве знаменателя в этих расчетах мы использовали оценки населения округов, проведенные обследованием американских сообществ США (ACS) за 2017 год. 47
Мы извлекли уровень смертности от передозировки опиоидов на уровне округов с 1 января 2015 года по 31 декабря 2017 года из базы данных множественных причин смерти CDC WONDER (обширные онлайн-данные для эпидемиологических исследований). 48 , 49 Эта база данных основана на свидетельствах о смерти жителей США, которые кодируются в Национальной системе статистики естественного движения населения штатами или Национальным центром статистики здравоохранения CDC.Мы провели поиск как преднамеренных, так и непреднамеренных причин смерти (Международная статистическая классификация болезней и проблем со здоровьем , десятая редакция , коды X40-X45, X60-X65 и Y10-Y15), где любой тип опиоидов был закодирован для травмы и отравление (коды Т40.0-Т40.4 и Т40.6). В качестве знаменателя мы использовали данные о населении округов, агрегированные за 2015–2017 годы, чтобы рассчитать уровень смертности на уровне округа на 100000 жителей в год. Эти коэффициенты смертности графически отображены в 1322 округах (1820 были исключены) на Рисунке 1.
Округа с высоким риском опиоидов
Мы использовали национальный показатель смертности от передозировки опиоидов, составлявший 12,5 на 100000 населения за период с 2015 по 2017 год, в качестве порогового значения для разделения округов с высоким и низким уровнем смертности от передозировки опиоидов. Мы взяли показатели доступности поставщиков MOUD в округе по всем 3 типам лекарств (OTP, клиницисты, которым не нужен бупренорфин, и лица, назначающие налтрексон пролонгированного действия), и использовали национальный показатель 9.
7 провайдеров на 100000 жителей в качестве порогового значения для разделения округов на группы с высокой и низкой пропускной способностью MOUD. Затем мы определили округов с высоким риском опиоидов как округа с низкой пропускной способностью для поставщиков MOUD и высоким уровнем смертности от передозировки опиоидов. Аналогичным образом мы создали индикаторы риска на уровне округа для каждого MOUD отдельно (электронное приложение в Приложении).
Индикаторы риска на уровне округа состояли из демографических характеристик, плотности врачей первичного звена (PCP) и психиатров, доли незастрахованных, плотности дорог, городского населения, количества прописанных опиоидов, процента демократических голосов на президентских выборах 2016 года и географического регионального разделения. .Мы также провели анализ чувствительности, который исключил количество врачей (PCP и психиатров), учитывая, что этот фактор частично включен в оценку опиоидов с высоким риском для округа. Демографические характеристики на уровне округа, включая возраст, расу / этническую принадлежность, безработицу и уровень образования, были взяты из ACS. 50 Плотность врачей-терапевтов и психиатров на уровне округа (на 100000 населения) была получена на основе данных рейтингов здоровья округов и дорожных карт Фонда Роберта Вуда Джонсона за 2016 год. 51 Ставки незастрахованных лиц на уровне округа были взяты из Оценок медицинского страхования малых районов за 2016 год с использованием ACS. 52 Мы получили данные о пробеге дорог из набора данных о национальных перевозках Национального центра геопространственных технических операций США за 2006 год и создали переменную проходимости, разделив пробег дороги на земельную площадь округа из ACS. 53 Городские поселения на уровне округов были классифицированы как сельские, микрополитические и мегаполисы с использованием Схемы классификации округов между городскими и сельскими районами Национального центра статистики здравоохранения.
54 Количество рецептов на опиоиды (анальгетики), выданных на 100 человек в 2016 году, было получено из CDC. 55 Мера политического пристрастия была взята из данных о выборах Массачусетского технологического института и данных научной лаборатории. 56 Географические региональные подразделения были определены с использованием схемы категоризации Бюро переписи США по 9 категориям (электронная диаграмма 1 в Приложении). 57
Статистический анализ проводился с 20 апреля 2018 г. по 8 мая 2019 г.Во-первых, мы описали и нанесли на карту округа, в которых отсутствует какой-либо доступный поставщик MOUD (по всем 3 лекарствам), а также по категориям урбанизации на уровне округа и 9 подразделениям на основе переписи. Затем мы нанесли на карту пространственное распределение плотности поставщиков MOUD в округе по континууму и наложили сверху уровни смертности от передозировки опиоидами (см. Рисунок 2 в Приложении). Затем мы нанесли на карту 4 типа округов (высокий и низкий уровень провайдеров MOUD по высоким и низким показателям смертности от передозировки опиоидов) по всей территории Соединенных Штатов.Мы также создали эти карты пространственного распределения с разбивкой по типу MOUD (см. Рисунки 3-5 в Приложении). Наконец, мы сравнили округа с высоким риском опиоидов с округами, не относящимися к высокому риску, используя 2-выборочные сравнительные тесты по демографическим характеристикам округа, плотности PCP и врачей психиатрической помощи, размера округа и плотности дорог, урбанизации, назначения опиоидов, демократичности голосование, и региональное деление.
Наша основная цель состояла в том, чтобы определить характеристики округов с высоким риском опиоидов, обращая внимание на остаточную корреляцию, возникающую из-за пространственно индексированного характера результата, и подавленные округа, в которых точный уровень смертности от передозировки опиоидов был неизвестен.Для совместного решения этих проблем мы использовали модификацию логистической регрессии, которая моделирует остаточные пространственные тенденции и включает веса, основанные на оценочной вероятности того, что запрещенный округ действительно был округом с высоким риском опиоидов (электронное приложение в Приложении).
Мы сочли P <0,05 статистически значимым и использовали двусторонние тесты. Все модели были скорректированы для ковариат, перечисленных выше, и подогнаны с использованием R, версия 3.5.1 (R Project for Statistical Computing).
Округа, в которых отсутствуют общедоступные медицинские учреждения MOUD
e Таблица 1 в Приложении показывает разбивку по 1457 из 3142 округов (46.4%), в конце 2017 года отсутствовал какой-либо публично зарегистрированный поставщик лечения MOUD, по географическим подразделениям и городам. В большинстве округов во многих подразделениях отсутствовали какие-либо общедоступные лечебные учреждения MOUD, в том числе в Западно-Южном Центре (Арканзас, Луизиана, Оклахома и Техас) и Западно-Северо-Центральном (Айова, Небраска, Канзас, Северная Дакота, Южная Дакота, Миннесота и Миссури) ) подразделения. В 946 из 1328 сельских округов (71,2%) отсутствовали какие-либо публично перечисленные провайдеры MOUD (Рисунок 2).
Не скорректированные характеристики опиоидных округов с высоким риском
Из 3142 округов США 751 (23.9%) имели высокие показатели смертности от передозировки опиоидов. В таблице 1 показаны нескорректированные контрасты между округами с высоким риском опиоидов и округами с низким риском. На рисунке 3 показано пространственное распределение округов с высоким риском опиоидов и 3 других категорий, обозначенных как невысокие (низкие показатели поставщиков MOUD и низкие показатели смертности от передозировки опиоидов; высокие показатели поставщиков услуг MOUD и низкие показатели смертности от передозировки опиоидов. ; и высокий уровень поставщиков MOUD и высокий уровень смертности от передозировки опиоидов).
Мы определили 412 округов с высоким риском опиоидов и 1485 округов с низким риском.Из-за сокрытия данных о смертности от передозировки опиоидов в 1245 округах не было достаточных данных для первоначальной классификации нескорректированных результатов по статусу риска. Согласно нескорректированному анализу, в округах с высоким риском опиоидов была большая доля населения, которое было белым, безработным и не имело среднего образования; в этих округах также была меньшая доля населения моложе 25 лет. В округах с высоким риском опиоидов также была более низкая концентрация PCP и психиатров на 100000 человек, более высокий уровень рецептов на опиоиды на 100 человек и более низкий процент демократических голосов на президентских выборах 2016 года.Кроме того, округа с высоким уровнем риска, связанные с опиоидами, с большей вероятностью, чем округа с низким уровнем риска, были перепредставлены в Южно-Атлантическом и Восточно-Северо-Центральном регионах.
Карты, изображающие пространственное распределение округов с высоким и невысоким риском опиоидов по каждому типу MOUD независимо, показаны на электронных рисунках 3-5 в Приложении. В целом, географические кластеры округов с высоким уровнем риска были схожими для разных типов поставщиков MOUD, хотя распределение рисков на картах врачей, для которых не применяется бупренорфин (электронная диаграмма 3 в Приложении), очень похоже на распределение, показанное на рисунке 3, по всем трем лекарствам.Немного больше округов с высоким риском появилось в картах врачей, назначающих ОТП и налтрексон пролонгированного действия (электронные рисунки 4 и 5 в Приложении), хотя и в аналогичных региональных подразделениях, которые содержат округа с высоким риском опиоидов на картах бупренорфина и комбинированных карт MOUD.
Скорректированные характеристики опиоидных округов высокого риска
Из-за отсутствия ковариат (в первую очередь, количества клиницистов по психическому здоровью и лечащих врачей) вероятность высокого риска могла быть оценена только для 831 из 1245 округов, изначально не классифицированных (электронная диаграмма 6 в Приложении).
Таблица 2 включает результаты пространственной логистической регрессии для характеристик, связанных с округами с высоким риском опиоидов, с поправкой на демографические данные на уровне округа, рабочую силу, отсутствие страховки, плотность дорог, урбанизм, назначение опиоидов, политическую пристрастие и характеристики регионального деления. По сравнению с округами Западно-Северо-Центральная округа в округах Восточно-Северо-Центральная, Горная и Южная Атлантика имели повышенные шансы стать округами с высоким риском опиоидов (Восточно-Северо-Центральная: отношение шансов [OR], 2.21; 95% ДИ 1,19-4,12; Гора: OR, 4,15; 95% ДИ 1,34-12,89; и Южная Атлантика: OR — 2,99; 95% ДИ 1,26-7,11). Увеличение безработицы на 1% было связано с повышенными шансами (OR, 1,09; 95% CI, 1,03–1,15) того, что округ является округом с высоким риском опиоидов. Округа, которые были микрополитенами (по сравнению с мегаполисами), имели меньший риск стать округом с высоким риском опиоидов (OR, 0,67; 95% CI, 0,50-0,90), как и округа с дополнительными 10 врачами первичного звена на 100000 населения (OR 0,89; 95% ДИ 0,85-0.93) и у тех, у кого еще 1% населения моложе 25 лет (OR 0,95; 95% ДИ 0,92–0,98). Дополнительный рецепт на опиоиды на 100 человек также был связан с незначительным повышением шансов опиоидного статуса высокого риска (OR, 1,04; 95% ДИ, 1,00–1,07). В результатах чувствительности, которые не включали индикаторы риска PCP и психиатра, другие индикаторы риска были по существу такими же, как и в основных результатах. Рецепты опиоидов больше не были значимым индикатором риска, дополнительный процент демократических голосов соответствовал уменьшенным шансам (OR, 0.12; 95% ДИ, 0,03–0,44) округа, являющегося округом с высоким риском опиоидов, и дополнительная миля дороги на квадратную милю соответствовали уменьшенным шансам (ОШ, 0,95; 95% ДИ, 0,90–1,00) округа, являющегося опиоидным препаратом. округ с высоким уровнем риска (таблица 2 в Приложении).
Скорректированные результаты регрессии для каждого типа провайдера MOUD представлены в таблицах 3-5 Приложения.
Факторы для округов с высоким риском в отношении доступности врачей, которым не разрешен бупренорфин, аналогичны факторам, представленным в таблице 2.Из-за низкой доступности поставщиков ОТП в сочетании с высокими показателями смертности от передозировки опиоидов, Восточно-Северо-Центральное подразделение больше не ассоциировалось с повышенным риском, а подразделения Новой Англии и Срединно-Атлантического океана были связаны с меньшим риском. Для моделей налтрексона с пролонгированным высвобождением риск в отделении Восток-Юг-Центральный был выше, в то время как процент демократических голосов был связан с меньшим риском.
Мы проанализировали характеристики округов, в которых на конец 2017 года наблюдались как исторически высокие показатели смертности от передозировки опиоидов, так и низкая доступность поставщиков услуг MOUD.Надежный MOUD, предоставляемый квалифицированными поставщиками в округах, демонстрирующих эти характеристики, может реально снизить смертность от передозировки опиоидами среди уязвимых групп населения на целых 40–60%. 24 С точки зрения доступности только поставщиков MOUD, мы обнаружили, что 46,4% всех округов и 71,2% сельских округов все еще не имели ОТП, клинициста, которому не разрешен бупренорфин, или клинициста, выписывающего налтрексон пролонгированного действия, о котором можно было бы узнать из общедоступных списков. Когда мы также принимали во внимание потребность в лечении, округа с высоким риском опиоидов, как правило, были перепредставлены в восточно-северных, центральных, южно-атлантических и горных округах и имели более высокий уровень безработицы; статус микрополитена был связан с более низким риском попадания в округ с высоким риском опиоидов.
В предыдущей работе была изучена доступность MOUD различными способами. Несколько исследований продемонстрировали, что на национальном уровне и на уровне штата доступность ОТП оставалась стабильной с 2003 по 2012 год. 3 , 37 В то же время, количество врачей, которым было отказано в Законе о лечении от наркозависимости от 2000 г.
, способных давать бупренорфин, увеличилось. значительно увеличился с 2003 по 2016 год. 3 , 34 , 37 , 39 Увеличение числа врачей, которым отказано от бупренорфина, связано с более высокими показателями передозировки опиоидами на уровне штата, что позволяет предположить, что, возможно, предложение реагировало на спрос на это лекарство. 29 , 34 Другие характеристики состояния, положительно связанные с частотой отказов от бупренорфина, в литературе включают пребывание в Северо-восточном регионе, долю населения, охваченного Medicaid, поставку ОТП и поставку расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. лечебные программы. 29 Хотя нехватка врачей, которым не разрешен бупренорфин, со временем уменьшилась, сельская местность является постоянным фактором риска нехватки районов. 35 , 37 , 39 Что касается специализированных лечебных учреждений, прошлые исследования выявили нехватку в юго-восточных, юго-западных и северо-восточных регионах. 26 , 40 Геопространственный анализ выявил наибольшее несоответствие между программами лечения OUD и смертностью от передозировки опиоидов в округах Огайо, округа Колумбия и Западная Вирджиния, а также ограниченный доступ к поставщикам бупренорфина относительно смертности от передозировки опиоидов на протяжении большей части периода Средний Запад и Юг. 41 , 42
Насколько нам известно, это исследование является первым, которое представляет картину возможностей лечения OUD по всем 3 MOUD и сравнивает эту доступность с недавними историческими потребностями на уровне округа.Эти геопространственные результаты указывают на конкретные типы округов, в которых следует направить ресурсы, чтобы иметь наибольший потенциал для увеличения лечения и снижения смертности от передозировок. С учетом характеристик округов с высоким уровнем риска, связанных с опиоидами, которые возникли в результате наших основных результатов, ресурсы поставщиков MOUD должны быть нацелены на немикрополитические районы и в восточно-северо-центральном районе (например, Огайо, Мичиган, Индиана и Иллинойс), в Южной Атлантике (например, Вирджиния).
, Западная Вирджиния, округ Колумбия, Мэриленд и Флорида) и Маунтин (например, Нью-Мексико, Аризона, Юта и Невада).Стратегии увеличения числа PCP и других клиницистов, способных и желающих предоставлять MOUD в этих областях, могут защитить от постоянного высокого риска в округе. 8 Другие инновационные стратегии для преодоления кадровых и географических барьеров, такие как телемедицина, привлечение к лечению лиц, назначающих немедицинские препараты, борьба со стигмой, оказание равноправной клинической поддержки, как в модели проекта ECHO (Расширение для результатов общественного здравоохранения), 58 , предлагая модели централизованного лечения ПН на протяжении всего периода оказания помощи, расширение программы Medicaid для решения проблемы доступа к медицинской помощи для лиц с низким доходом и безработных, а также развенчание мифов — также, вероятно, также потребуются. 8 , 59 -61
Признавая, что лечение с использованием различных MOUD должно быть индивидуализировано на основе факторов пациента, мы также разбили статус риска в округе по типу MOUD. Факторы риска для бупренорфина были в значительной степени аналогичны факторам в анализах всех трех MOUDS, что позволяет предположить, что бупренорфин — наиболее доступный на сегодняшний день MOUD — стал движущей силой многих наших основных результатов. Факторы риска, связанные с бупренорфином, также соответствовали предыдущим исследованиям бупренорфина; а именно те, которые демонстрируют риск нехватки бупренорфина, связанный с районами за пределами северо-востока, особенно на юго-востоке. 29 , 34 , 37 Наши результаты отличаются тем, что они не определяют сельскую местность как фактор риска, вероятно, из-за более поздних временных рамок наших данных о смертности, в течение которых смертность от передозировки запрещенных опиоидов в городских условиях были преобладающими.
В модели ОТР более высокая доступность ОТП в среднеатлантическом регионе и Новой Англии снизила вероятность того, что округа в этих регионах будут отнесены к категории округов с высоким риском опиоидов, несмотря на высокую концентрацию смертей от передозировки опиоидов в период с 2015 по 2017 год (рис.
2).Подразделения Новой Англии и Среднеатлантического региона имели более высокую доступность поставщиков лечения во всех трех MOUD, а в некоторых регионах внутри них (например, Массачусетс) с 2017 года наблюдалось снижение показателей смертности от передозировок опиоидами. 62 Для групп высокого риска Статус, связанный с налтрексоном с пролонгированным высвобождением, восточно-южно-центральное отделение (например, Кентукки и Теннесси) служило дополнительным фактором риска.
Разбивка по типу лекарств может помочь в разработке стратегий вмешательства.Например, области с большей пропускной способностью OTP могут быть хорошими кандидатами для использования моделей концентратора и луча. Районы без возможности OTP (например, горный район) могли бы вместо этого рассмотреть возможность использования усовершенствованной телемедицины. Согласно всем моделям, варианты лечения должны быть нацелены на округа с высоким уровнем безработицы и, возможно, в сочетании с инициативами по оказанию помощи лицам с OUD или выздоравливающим в поисках работы. Гипотеза «смерти от отчаяния», выдвинутая Кейсом и Дитоном, 63 , предполагающая, что структурные детерминанты являются ключевыми для вреда, связанного с опиоидами, поддерживает такие подходы. 64
У нашего исследования есть несколько ограничений. Во-первых, мы использовали общедоступные данные локатора лечения, чтобы оценить доступность поставщиков MOUD с точки зрения пациента или типичного клинициста при выборе вариантов лечения. Некоторые клиницисты, которым не разрешено использование бупренорфина, не соглашаются на включение в список бупренорфина, что делает нашу статистику дефицита завышенной, 39 , и мы можем упустить некоторых поставщиков MOUD, не находящихся в других отношениях с SAMHSA или Alkermes Inc.С другой стороны, некоторые поставщики, которым не разрешен бупренорфин, которые соглашаются быть включенными в список бупренорфина, не назначают активно бупренорфин, что может сделать нашу статистику дефицита недооцененной.
Во-вторых, список Alkermes Inc включает врачей, активно прописывающих налтрексон с пролонгированным высвобождением, но не делает различий, относится ли это назначение к OUD или расстройству, вызванному употреблением алкоголя. В-третьих, списки поставщиков MOUD указывают на доступность, а не на объем фактического лечения пациентов. Большинство клиницистов, прописывающих бупренорфин, назначают это лекарство в среднем ежемесячно 13 пациентам, во много раз даже меньше 65 , 66 ; таким образом, эта мера может быть оптимистическим взглядом на доступность.
В-четвертых, наша исходная переменная риска была определена субъективно, и области нехватки лечения или области высокого риска могли быть определены иным образом. Результаты исследований, посвященных лечению бупренорфином и ОТР, в которых использовались альтернативные определения этого понятия, в достаточной степени согласуются с нашими. 29 , 34 , 40 -42 Более того, может быть некоторое время задержки в доступности лечения в зависимости от смертности от передозировки, поэтому округа, определенные как округа с высоким риском опиоидов, могут больше не быть высокорисковыми в реальном время.В-пятых, отчеты о смерти от передозировки опиоидами на уровне округов, составленные на основе данных национальной статистики естественного движения населения, могут включать некоторую ошибку измерения, вероятно, заниженный учет, который может отличаться по округам. 67 , 68 Однако эти подсчеты более надежны для определения причин смерти, чем другие источники (например, токсикологические отчеты), являются лучшим источником доступных сравнительных данных о смертности, были ранее проанализированы на уровне округа и подвержены такой же ошибке измерения, как и на государственном уровне. 69 -71 Более того, наша оценка результатов сравнивала смертность от передозировки опиоидов с доступностью поставщиков услуг MOUD по континууму, а не в абсолютном выражении, что могло снизить вероятность необъективных выводов.
В-шестых, мы включили в наши модели многие ковариаты на уровне округа, но, возможно, были неизмеримые искажающие факторы, которые нелегко измерить на уровне округа (например, контроль за наркотиками на местном уровне), которые могут быть связаны со статусом опиоидов высокого риска. В-седьмых, мы оценили вероятность высокой вероятности смерти от передозировки опиоидов в округах, в которых эти подсчеты были сокращены, чтобы добавить информацию к нашим скорректированным моделям.Наши результаты в целом согласовывались между скорректированными и нескорректированными моделями, что давало уверенность в том, что наши методы взвешивания были разумными. Хотя мы смогли вменять информацию для большинства изначально не охарактеризованных округов (831 из 1245 [66,7%]), скорректированные результаты могли быть искажены из-за отсутствия данных по 414 преимущественно сельским округам.
Разработчики политики в Соединенных Штатах все чаще признают неадекватность доступности лечения MOUD и его потенциал для значительного снижения смертности от передозировки, о чем свидетельствует деятельность Конгресса и выделение значительных ресурсов на лечение зависимости. 72 , 73 Это исследование предоставляет новую информацию, помогающую выявить округа с высоким риском опиоидов и разработать стратегии для целевого использования ресурсов. Например, посредством блокирующих грантов SAMHSA по профилактике и лечению злоупотребления психоактивными веществами штатам и ПОДДЕРЖКИ (профилактика расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, которая способствует восстановлению и лечению опиоидов) для пациентов и сообществ. немикрополитические округа, в том числе во многих Аппалачских и горных регионах, могут быть особенно эффективными в снижении рисков, связанных с опиоидами.Кроме того, сосредоточение усилий по увеличению MOUD на областях с меньшим количеством PCP и более высоким уровнем безработицы, вероятно, будет эффективным использованием ресурсов для смягчения вреда от опиоидов.
Хотя в целом количество клиницистов, которым не разрешено использовать бупренорфин, и объем средств на лечение OUD в штатах увеличился в последние годы, чтобы оказать наибольшее влияние на опиоидный кризис, эти ресурсы необходимо направить в местные округа с наибольшими неудовлетворенными потребностями вместе с новыми моделями оказания помощи. для охвата людей с OUD.
Принята к публикации: 11 мая 2019 г.
Опубликовано: 28 июня 2019 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.6373
Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии CC-BY. © 2019 Haffajee RL et al. Открытая сеть JAMA .
Автор, ответственный за переписку: Ребекка Л. Хаффаджи, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, Департамент управления и политики здравоохранения, Школа общественного здравоохранения Мичиганского университета, 1415 Вашингтон-Хайтс, Анн-Арбор, Мичиган 48109 (haffajee @ umich.эду).
Вклад авторов: Доктора Хаффаджи и Голдстик имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.
Концепция и дизайн: Все авторы.
Сбор, анализ или интерпретация данных: Haffajee, Goldstick.
Составление рукописи: Хаффаджи, Голдстик.
Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.
Статистический анализ: Haffajee, Goldstick.
Административная, техническая или материальная поддержка: Лин, Голдстик.
Надзор: Хаффаджи, Голдстик.
Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.
Финансирование / поддержка: Д-р Haffajee был поддержан грантом KL2TR002241 Национального центра развития трансляционных наук Национальных институтов здравоохранения.
Доктора Хаффаджи, Бонерт и Голдстик были поддержаны грантом 3R49CE002099-05S1 от Центров по контролю и профилактике заболеваний Центра профилактики травм Мичиганского университета и грантом U01CE002780 от Центров по контролю и профилактике заболеваний.Д-р Линь была частично поддержана Премией развития карьеры (CDA 18-008) Службы исследований и развития здравоохранения Департамента по делам ветеранов США.
Роль спонсора / спонсора: Источники финансирования не играли роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.
Дополнительные вклады: Ванки Оуян, магистр наук, и Лино Санчес, магистр наук, Школа окружающей среды и устойчивости и Школа природных ресурсов и окружающей среды, Мичиганский университет, оказали помощь в создании геопространственного картографирования.Мэтью Майерс, магистр здравоохранения, Центр профилактики травм, Департамент неотложной медицины, Медицинская школа Мичиганского университета, оказал помощь в управлении данными. Г-жа Оуян и г-н Санчес получали почасовую оплату за их работу над этим проектом. Г-н Майерс — штатный сотрудник, который работает на доктора Хаффаджи и оказывал помощь в этом качестве для этого исследования. Мы благодарим Центр поведенческих кадров здравоохранения Мичиганского университета и Национальный совет за облегчение доступа к списку лиц, назначающих налтрексон пролонгированного действия, от Alkermes Inc. (бесплатно).
2.Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам . 5-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 2013.
11. Амато L, Даволи М., Перуччи Калифорния, Ферри М, Фаджано F, Мэттик RP. Обзор систематических обзоров эффективности поддерживающей опиатной терапии: имеющиеся доказательства для информирования клинической практики и исследований.
J Лечение злоупотребления наркотиками .2005; 28 (4): 321-329. DOI: 10.1016 / j.jsat.2005.02.007PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Sordo
L, Баррио
G, Браво
MJ,
и другие. Риск смертности во время и после заместительной терапии опиоидами: систематический обзор и метаанализ когортных исследований. BMJ . 2017; 357: j1550. DOI: 10.1136 / bmj.j1550PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Degenhardt
L, Ларни
S, Кимбер
J,
и другие. Влияние опиоидной заместительной терапии на смертность после освобождения из тюрьмы: ретроспективное исследование связи данных. Наркомания . 2014; 109 (8): 1306-1317. DOI: 10.1111 / add.12536PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Larochelle
MR, Берсон
D, Земля
Т,
и другие. Лекарства от расстройства, связанного с употреблением опиоидов, после нефатальной передозировки опиоидов и связь со смертностью: когортное исследование. Энн Интерн Мед. . 2018; 169 (3): 137-145. doi: 10.7326 / M17-3107PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Jones A, Honermann B, Sharp A, Millett G. Где доступны несколько форм лечения с помощью лекарств.Блог по вопросам здравоохранения. DOI: 10.1377 / HBLOG20180104.83595830.Stein
BD, Pacula
Р.Л., Гордон
AJ,
и другие. Где отпускается бупренорфин для лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов? роль частных кабинетов, программ лечения опиоидов и центров лечения наркозависимости в городских и сельских округах. Милбанк Q . 2015; 93 (3): 561-583. DOI: 10.1111 / 1468-0009.12137PubMedGoogle ScholarCrossref 35.Rosenblatt
РА, Андрилла
ЦДХ, Кэтлин
М, Ларсон
Э.Географическое и специальное распределение американских врачей, обученных лечению расстройств, связанных с употреблением опиоидов. Энн Фам Мед .
2015; 13 (1): 23-26. DOI: 10.1370 / afm.1735PubMedGoogle ScholarCrossref 39.Andrilla
ЦДХ, Мур
Т. Э., Паттерсон
DG, Ларсон
Э. Географическое распределение поставщиков медицинских услуг с отказом от DEA назначать бупренорфин для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов: обновленная информация за 5 лет. J Здоровье в сельских районах . 2019; 35 (1): 108-112. DOI: 10.1111 / jrh.12307PubMedGoogle ScholarCrossref 42.Langabeer
JR, Гуришанкар
А, палаты
КА, Гири
S, Маду
R, шампанское-лангабер
T. Различия между смертностью от передозировки опиоидов в США и возможностями лечения: геопространственный и описательный анализ. J Addict Med . 2019; 00 (00): 1-7. DOI: 10.1097 / ADM.0000000000000523PubMedGoogle ScholarCrossref 58.Komaromy
М, Дахигг
D, Меткалф
А,
и другие. Проект ECHO (Расширение результатов общественного здравоохранения): новая модель обучения поставщиков первичной медико-санитарной помощи методам лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Subst Abus . 2016; 37 (1): 20-24. DOI: 10.1080 / 08897077.2015.1129388PubMedGoogle ScholarCrossref 67.Lowder
ЭМ, Рэй
BR, Huynh
П, Баллю
А, Ватсон
DP. Выявление незарегистрированных смертей от опиоидов с помощью токсикологических данных и привязки записей актов гражданского состояния: тематическое исследование в округе Мэрион, штат Индиана, 2011–2016 гг. Am J Public Health . 2018; 108 (12): 1682-1687. DOI: 10.2105 / AJPH.2018.304683PubMedGoogle ScholarCrossref .